医生不合理用药的民事责任确定
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医生不合理用药的民事责任确定
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——张丰春诉泰安市中心医院医疗服务合同纠纷案
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<span style="line-height:1.5;">泰山区法院 文蕊 马翔</span>
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【裁判要旨】
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当药物的不合理使用造成了患者人身或财产损害, 且损害是由于医护人员未尽到最善注意义务等, 导致合同履行不当, 医疗机构需承担相应的违约责任, 患者可以违约为由寻求救济, 以全面保护自己的权利。
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【案 情】
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原告：张丰春。
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被告：泰安市中心医院。
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原告张丰春因道路交通事故受伤在山东省泰安市中心医院住院治疗，入院伤情诊断为全身多处软组织伤，住院43天，住院期间花费医疗费16747.64元、检查费4元，共计16751.64元。原告出院后，以机动车交通事故责任为由将侵权人孔凡忠及中华联合保险泰安支公司诉至泰安市泰山区人民法院，要求赔偿其因交通事故所遭受的经济损失。该案在审理过程中，中华联合保险泰安支公司申请对原告住院期间的用药合理性进行审查，剔除与交通事故所致伤情无关的用药。泰安东岳司法鉴定所出具司法鉴定意见书认为：被鉴定人张丰春住院期间所用药物奥扎格雷钠适应症为治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍，被鉴定人本次交通事故损伤诊断为全身多处软组织挫伤，因此奥扎格雷钠为本次损伤治疗中的不合理用药，应去除费用为7250.40元。原告对该鉴定结论提出异议，并申请司法鉴定人员杨丰强出庭接受质询，同时申请其主治医生娄彦华、王震出庭作证，原告主治医生亦未能明确证明药品奥扎格雷钠的使用与治疗原告伤情之间的合理性与必要性。法院对鉴定意见予以采纳，判决认定原告受伤住院治疗过程中因使用奥扎格雷钠所花费的7250.40元为不合理用药，应在赔偿范围内予以扣除。因此，原告诉至法院，要求被告泰安市中心医院赔偿其因不合理用药所受到的经济损失。
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【裁 判】
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泰山区人民法院认为：原告在被告处住院治疗，原、被告之间形成医疗服务合同关系，被告应当根据原告的病情使用药物并按照正确的方法、手段为原告提供医疗服务。根据泰安东岳司法鉴定所鉴定意见书以及民事判决书，足以认定原告张丰春因交通事故受伤住院期间所用药物奥扎格雷钠为不合理用药。药物奥扎格雷钠适应症为治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍。原告陈述其并未有急性血栓性脑梗死及相关病史，在被告出具的住院病案中现病史、既往史部分亦未发现原告患有或曾经患有上述病症的记载。因此，被告泰安市中心医院未根据原告的病情为原告提供合理、恰当的医疗服务，原告因被告在治疗过程中不合理用药行为所造成的损失，应当由被告予以赔偿。法院判决泰安市中心医院赔偿原告张丰春经济损失共计7750.40元。被告已按判决履行完毕。
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【评 析】
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该案例涉及医生不合理用药的民事责任承担问题。不合理用药是在医疗过程中, 因医生、药剂师和护理人员的过错, 违反安全、有效、经济、适当的原则, 导致用药不当, 造成患者人身损害或财产损失的行为。我国法律法规对合理用药做出了明确规定。《药品管理法实施条例》第二十七条规定，“医疗机构向患者提供的药品应当与诊疗范围相适应,并凭执业医生或执业助理医生的处方调配”,对临床用药提出了“适当性”要求。不合理用药主要表现为无适应症用药、药物选用不当、不合理配伍及联用和剂量、疗程、用法不当等。
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本案中，根据鉴定意见书以及民事判决书，足以认定原告张丰春因交通事故受伤住院期间所用药物奥扎格雷钠为不合理用药。该案典型意义在于通过本案，提醒医疗机构在为患者提供服务的过程中，应秉承“救死扶伤、治病救人”的宗旨，本着必要、合理的原则，为患者提供恰当的治疗方案，加强与患者及患者家属之间的沟通，充分尊重患者的知情权，以构建和谐的医患关系。
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一、关于医生不合理用药的事实认定
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医疗法律关系，是一种非典型的合同关系，它以医疗行为为主要内容。和其他合同相比，医疗服务合同的特殊性在于医患双方对服务内容的约定不明确。这并非是由于双方不愿意事先作出明确约定，而是由于医疗服务过程的复杂性，致使双方无法事先就服务的内容进行明确的约定。根据医疗行业的约定俗成和交易习惯，医生通常是根据检查和治疗的情况决定下一步的医疗服务内容。基于此，这也造成了医疗服务合同的适当履行难以认定的现状。
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根据《合同法》第六十二条规定：“当事人就有关合同内容约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，适用下列规定：……（五）履行方式不明确的，按照有利于实现合同目的的方式履行；……”。具体到用药上来说，合理用药的标准是必需性、合理性和经济性。不合理用药也就是超出了这个“度”。尽管医疗债务是手段债务, 而非结果债务,但并非无法认定违约。医患双方有明确约定时依约定, 无约定时依医疗惯例, 医方未尽到相应的高度注意义务亦可认定其违约。
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二、关于医生不合理用药的责任认定
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1、医生在临床用药中存在违反约定或用药常规惯例的不合理用药行为。违约责任的构成前提是存在违约行为。不合理用药体现为一种不适当的合同履行行为。医生实施的多开药、开贵药等过度医疗行为,是一种瑕疵给付, 亦构成违约。医疗服务合同虽然存在约定的不明性, 但医方违反用药的必需性、合理性和经济性标准, 未尽到相应的最善注意义务等,同样可认定为违约。本案中，医生违反其最善注意义务，存在明显的过度用药的行为。
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2、用药行为造成患者人身损害或财产损失。医疗机构承担违约责任的另一前提是产生损害事实。一方面, 不合理用药造成患者的财产损失。药品的过度或错误使用, 增加了治疗成本和康复成本等间接成本。资源被双重浪费, 会大大增加患者的经济负担。本案即属此情形。另一方面, 用药不当可能造成患者的人身损害, 如贻误病情等。
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3、患者损害与医方不合理用药行为之间存在因果关系。确定医方是否承担违约责任时, 不但要正确认定医方是否存在违约行为, 是否造成患者人身或财产损害, 还要认定违约行为与损害事实之间是否存在因果关系。诊疗用药的复杂性、医疗行为的专业性和医患双方医药学知识的不对等, 使认定不合理用药责任的因果关系存在难度。本案中，对于因果关系的存在, 患者证明接受过医方的药物治疗, 并因此产生了损害后果, 可认定存在因果关系。
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【编者后语】
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在实践中确实存在部分医疗机构或医务人员为了追求经济利益，给患者开出价格较为昂贵或不必要的药物，加重了患者的经济负担。在总结本案审理经验的同时，我们也建议医疗机构应当对不合理用药问题予以高度重视，不仅要进一步细化用药标准，而且要不断提高医生治病救人的责任感。这种责任感，要用良知去感悟、用信义去衡量，虽然很重，但重一点，患者的病痛就会少一点，医患关系就会更加和谐。
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